Ook al heb je een zorgverzekering, dat betekent nog niet dat alle (medische) kosten die je maakt, vergoed worden. Soms betaal je een eigen bijdrage. Wanneer wel? Wanneer niet?

Zorg is sinds dit jaar (2015) opgedeeld in vier wetten: de Zorgverzekeringswet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), de Jeugdwet en de Wet Langdurige zorg. In alle vier kun je een eigen bijdrage aan zorg of medische kosten tegenkomen. Maar in deze blog beperk ik me tot de Zorgverzekeringswet.

voor iedereen hetzelfde

De basisverzekering vergoedt veelgebruikte geneeskundige zorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Maar ook verpleging en verzorging thuis, de eerste drie jaar van langdurig verblijf in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg en geriatrische revalidatie in een verpleeghuis. Onder een aanvullende verzekering vallen vergoedingen voor de kosten van onder andere fysiotherapie, niet-reguliere geneeswijzen en geneesmiddelen en hulpmiddelen die niet onder de basisverzekering vallen. Soms echter neemt je zorgverzekeraar slechts een deel van de zorgkosten voor zijn rekening en betaal jij zelf de rest. De overheid bepaalt de hoogte van de -wettelijk vastgelegde- eigen bijdrage en iedereen betaalt hetzelfde. Zorgverzekeraars zelf bepalen de eigen bijdrage voor hun aanvullende verzekering.

soorten eigen bijdrage

Onder de zorgverzekeringswet zijn er drie soorten eigen bijdrage: je betaalt (bovenop de vergoeding) een bepaald bedrag per jaar, je betaalt een percentage per keer of je betaalt een restbedrag bovenop een maximumbedrag dat je verzekering zelf vergoedt.
Een eigen bijdrage betaal je aan je zorgverzekeraar of aan de hulpverlener zelf.

wel een eigen bijdrage

Waarvoor betaal je nu eigenlijk een eigen bijdrage? Voor bepaalde hulpmiddelen als orthopedische schoenen, hoortoestellen, pruik en een gebitsprothese. Voor zittend ziekenvervoer ofwel vervoer naar ziekenhuis, arts of therapeut voor behandeling of therapie, per auto, taxi of ov. Ook voor sommige geneesmiddelen betaal je een eigen bijdrage. Kijk op www.medicijnkosten.nl als je wilt weten voor welke precies. Let op: sommige zorgverzekeraars vergoeden alleen de goedkoopste variant van een geneesmiddel.
Je betaalt ook een eigen bijdrage als je meer zorg verbruikt dan je aanvullende verzekering biedt. Bijvoorbeeld als je vaker een fysiotherapeut nodig hebt dan het aantal keer waarvoor je verzekerd bent.

geen eigen bijdrage

Voor verzorging en verpleging thuis geldt geen eigen bijdrage. Of je deze zorg krijgt in natura (via een thuiszorgorgansiatie) of via een Persoonsgebonden Budget maakt hierin niet uit. Ook betaal je geen eigen bijdrage voor geriatrische revalidatiezorg. Dat is revalidatie van kwetsbare ouderen na een ziekenhuisopname –bijvoorbeeld als gevolg van een gebroken heup of een beroerte- en gericht op terugkeer naar huis. En verblijf je in een zorginstelling voor langdurige (op herstel gerichte) geestelijke gezondheidszorg dan hoef je ook hiervoor de eerste drie jaar geen eigen bijdrage te betalen.

eigen bijdrage en eigen risico

Tot slot: wat heeft eigen bijdrage te maken met eigen risico? Iedereen met een zorgverzekering heeft een verplicht eigen risico van 375 euro. Dit bedrag moet je eerst ‘opmaken’ voordat je verzekeraar zorgkosten uit je basisverzekering vergoedt. (Sommige kosten vallen niet onder dit eigen risico zoals huisartsbezoek, wijkverpleging en hulpmiddelen in bruikleen van thuiszorg).

Basisregel: een eigen bijdrage betaal je altijd, óók als je je eigen risico hebt opgebruikt.

Heb je je eigen risico nog niet opgebruikt, dan werkt het als volgt. Stel, een hulpmiddel kost 250 euro waarvan 175 euro eigen bijdrage. De overige 75 euro gaat af van je eigen risico. Is je eigen risico nog 375 dan blijft daar dus 300 van over. Zelf betaal je, in het totaal, € 175 + € 75 euro = € 225.
Kost een hulpmiddel € 1.250,00 euro, dan gaat daar allereerst de bovengenoemde eigen bijdrage van € 175 euro vanaf. Het bedrag dat overblijft, € 1.075,00, verrekent je zorgverzekeraar met het eigen risico dat je nog hebt staan. Is dat bijvoorbeeld € 200,00, dan ontvang je van je verzekeraar: € 1.075,00 – € 200,00 = € 875,00. Zelf betaal je € 175,00 + € 200,00 = € 375,00.

vergoeding eigen bijdrage

Handig om te weten: als je niet wilt bijbetalen voor geneesmiddelen, kun je hiervoor een aanvullende verzekering afsluiten. Er bestaan verschillende verzekeringen voor medicijnen die wel en die niet voorkomen in het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem.

dit artikel is ook gepubliceerd op www.mantelzorgelijk.nl